Bài viết Khả năng huy động phổi và sự không tương xứng thông khí – tưới máu được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Potential for Lung Recruitment and Ventilation – Perfusion Mismatch in Patients With the Acute Respiratory Distress Syndrome From Coronavirus Disease 2019

Tóm tắt:

• Mục tiêu: Các trường hợp nặng của bệnh coronavirus 2019 phát triển hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính, cần phải nhập viện ICU. Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm sinh lý bệnh lý cụ thể của hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính từ bệnh coronavirus 2019.
• Thiết kế: Nghiên cứu sinh lý chéo tiền cứu.
• Bối cảnh: ICU của một bệnh viện liên kết đại học từ miền bắc Italy dành riêng cho việc chăm sóc bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh coronavirus 2019.
• Bệnh nhân: Mười bệnh nhân được đặt nội khí quản với hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính và chẩn đoán xác định bệnh coronavirus 2019.
• Can thiệp: Chúng tôi đã thực hiện thử nghiệm áp lực dương cuối thì thở ra hai bước với thay đổi 10 cm H2O theo thứ tự ngẫu nhiên.
• Các phép đo và kết quả chính: Ở mỗi mức áp lực dương cuối thì thở ra, chúng tôi đã đánh giá khí máu động mạch, cơ học hô hấp, sự không đồng nhất thông khí và khả năng huy động phổi bằng chụp cắt lớp trở kháng điện. Khả năng huy động phổi được mô tả gần đây đánh giá bởi tỷ lệ huy động so với bơm phồng (Tỷ lệ R/I). Trong một nhóm nhỏ gồm bảy bệnh nhân dùng thuốc giãn cơ, chúng tôi cũng đo được sự không tương xứng thông khí-tưới máu ở áp lực dương cuối thì thở ra thấp hơn bằng chụp cắt lớp trở kháng điện. Ở áp lực dương cuối thì thở ra cao hơn, cơ học hô hấp không thay đổi đáng kể: độ giãn nở vẫn tương đối cao với áp lực đẩy thấp. Sự không đồng nhất oxygen hóa và thông khí được cải thiện nhưng CO2 động mạch tăng mặc dù tần số thở và thể tích khí lưu thông không thay đổi. Tỷ lệ huy động so với bơm phồng thể hiện giá trị trung bình cao hơn so với báo cáo trước đây ở bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính nhưng có độ biến thiên lớn (trung vị, 0,79 [0,53 – 1,08]; phạm vi, 0,16-1,40). FiO2 cần thiết để có được oxygen hóa khả thi ở áp lực dương cuối thì thở ra thấp có mối tương quan đáng kể với tỷ lệ huy động so với bơm phồng (r = 0,603; p = 0,05). Sự không tương xứng thông khí-tưới máu đã tăng lên (trung bình, 34% [32-45%] đơn vị phổi) và, trong sáu trên bảy bệnh nhân, các đơn vị không được sử dụng thông khí chiếm tỷ lệ lớn hơn nhiều so với các đơn vị không được tưới máu.
• Kết luận: Ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp do bệnh coronavirus 2019, khả năng huy động phổi có sự thay đổi lớn, trong khi tỷ lệ khoảng chết tăng cao có thể là một đặc điểm sinh lý bệnh cụ thể. Những phát hiện này có thể hướng dẫn lựa chọn các thiết lập thông khí cơ học cá nhân.

Theo báo cáo từ Trung Quốc, khoảng 20% bệnh nhân nhập viện (1,2) và tới 70% bệnh nhân bị bệnh nặng (2) mắc bệnh coronavirus mới 2019 (COVID-19) phát triển hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS), làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong (3). Phần lớn bệnh nhân mắc ARDS do COVID-19 yêu cầu đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn (1-3). Mặc dù lượng bệnh nhân quá nhiều do sự bùng phát và nhu cầu cách ly bệnh nhân đã hạn chế việc áp dụng các quy trình chẩn đoán tinh tế (4), việc xác định đặc điểm bệnh lý tại giường của ARDS là rất cần thiết để thông báo cho việc quản lý những bệnh nhân nguy kịch này (5). Dữ liệu có sẵn dường như chỉ ra rằng ARDS do COVID-19 có thể có các đặc điểm không đồng nhất. Hình thái phổi được đặc trưng bởi các dấu hiệu cùng tồn tại của tổn thương phế nang và tổn thương mô kẽ: hình kính mờ có hoặc không có đông đặc và dày lên là những phát hiện phổ biến trên hình ảnh CT (6). Hơn nữa, sự tiến triển của tổn thương phổi được đặc trưng bởi sự thay đổi cụ thể của cây mạch máu phổi, với sự gia tăng động trong kích thước của các mạch máu (7, 8).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đánh giá cơ học hô hấp, trao đổi khí, sự không đồng nhất thông khí, khả năng huy động phổi và không tương xứng thông khí/tưới máu bằng chụp cắt lớp trở kháng điện (EIT) trong một nhóm bệnh nhân được đặt nội khí quản với ARDS từ COVID- 19. Giả thuyết nghiên cứu là những phát hiện không rõ ràng có thể chỉ ra sự cần thiết phải điều trị cá nhân hóa và các biện pháp sinh lý ở áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) thấp có thể mang lại hướng dẫn hữu ích.

NGUYÊN LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Dân số học

Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu sinh lý tiền cứu trên 10 bệnh nhân được đặt nội khí quản nhập viện ICU tổng quát của Bệnh viện Maggiore Policlinico, Milan, Ý. Tiêu chí bao gồm là: bệnh nhân được đặt nội khí quản với nhiễm coronavirus mới 2019 (hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus-2) và chẩn đoán ARDS vào ngày nghiên cứu, dự kiến trải qua thử nghiệm PEEP vì lý do lâm sàng. Tiêu chí loại trừ là: tuổi dưới 18, không ổn định huyết động, tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, mang thai, chống chỉ định sử dụng EIT (ví dụ, sự hiện diện của máy tạo nhịp tim hoặc băng vết thương phẫu thuật ngực). Ủy ban đạo đức của bệnh viện đã phê duyệt nghiên cứu (tham khảo 239_2020) và có được sự đồng ý theo quy định của địa phương.

Thu thập dữ liệu

Sau khi đăng ký, chúng tôi đã thu thập giới tính, tuổi tác, chỉ số khối cơ thể, tình trạng hôn mê, ngày đặt nội khí quản, điểm đánh giá SOFA, mức độ PEEP lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của ARDS.

Giám sát EIT

Chúng tôi đặt một đai chuyên dụng EIT chứa 16 điện cực quanh ngực bệnh nhân ở khoảng liên sườn thứ năm hoặc thứ sáu và kết nối nó với máy theo dõi EIT (PulmoVista 500; Dräger Medical GmbH, Lzigeck, Đức). Dữ liệu EIT được tạo ra bằng cách áp dụng các dòng điện xoay chiều nhỏ xoay quanh bệnh nhân lồng ngực, liên tục được đăng ký ở tần số 50 Hz trong tất cả các giai đoạn nghiên cứu và được lưu trữ để phân tích ngoại tuyến.

Đề cương nghiên cứu

Bệnh nhân được kết nối với máy thở (Servo I; Getinge AB, Göteborg, Thụy Điển) và chế độ thông khí (7 thông khí kiểm soát thể tích, 3 thông khí hỗ trợ áp lực), thể tích khí lưu thông (VT), hỗ trợ áp lực và nhịp thở (RR) được lựa chọn bởi các bác sĩ tham dự trong toàn bộ nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân được an thần sâu và giữ ở tư thế nằm ngửa, bảy bệnh nhân thở máy có kiểm soát cũng dùng thuốc giãn cơ.

Nghiên cứu bao gồm hai bước chéo (tức là tất cả các bệnh nhân trải qua cả hai giai đoạn) được thực hiện theo thứ tự ngẫu nhiên trong 15 phút:

1. PEEP đặt ở mức 5 cm H2O (PEEP thấp)
2. PEEP đặt ở 15 cm H2O (PEEP cao)

Vì lý do an toàn, ở một bệnh nhân có PEEP lâm sàng 18 cm H2O, PEEP thấp được đặt ở mức 10 cm H2O và PEEP cao ở mức 20 cm H2O. FIO2 trong mỗi giai đoạn nghiên cứu đã được chuẩn độ để thu được độ bão hòa oxy ngoại vi lớn hơn hoặc bằng 88%.

Dữ liệu trao đổi khí và thông khí

Trong những phút cuối của mỗi giai đoạn, chúng tôi đã thu thập phân tích khí máu động mạch và chúng tôi đã thực hiện các thủ thuật ngưng cuối thì hít vào và cuối thì thở ra để đo áp lực cao nguyên (Pplat) và tổng PEEP (PEEPtot), kiểm tra cẩn thận cơ bắp thư giãn trong bệnh nhân hỗ trợ áp lực (9). VT như giá trị trung bình từ 10 hơi thở cũng được thu thập. Sau đó, chúng tôi tính toán:

1. Áp lực đẩy (DP) là (Pplat – PEEPtot)
2. Độ giãn nở tĩnh hệ thống hô hấp (Crs) là VT/DP
3. Tỷ lệ thông khí, như được mô tả trước đây, với các giá trị cao hơn cho thấy độ thanh thải CO2 kém hiệu quả hơn (10)